Alla ricerca del “servizio pubblico” perduto
Continuiamo il nostro sforzo per “capire la sanità lombarda”. Esiste un piano territoriale per il governo del territorio? Quanto è estesa, ed omogenea, la nostra ASST? La legge nazionale prevede assemblee territoriali di programmazione sociosanitaria per ogni singolo distretto (Municipio); perché a Milano questo non avviene?
(Aldo Gazzetti)01/03/2023
Se non annoio, vorrei riprendere il piccolo viaggio alla ricerca di chi, tra le istituzioni pubbliche cittadine, dovrebbe avere la responsabilità della promozione e della difesa della salute di tutti noi. Correggo subito le informazioni date: la ASST Fatebenefratelli Sacco comprende 5 municipi e relativi distretti: 1-2-3-4-8. Ha due documenti consultabili: il primo di più di trecento pagine (POAS - Piano Organizzativo aziendale strategico) e tutta una serie di organigrammi senza nessuna intenzione programmatica con riguardo alle evidenze epidemiologiche della popolazione amministrata (752.000 come Firenze e Bologna insieme); la seconda: Carta dei Servizi che dovrebbe essere il vademecum per il paziente (aggiornata al 2020).
Un piano territoriale
Alla ricerca di qualche informazione maggiore, riprendo e consulto un’altra fonte: il “Piano territoriale per il governo dell’attività ambulatoriale e dei tempi di attesa”(ATS della Città metropolitana di Milano PT 2022 del 30/11/2022).
Mi son detto: “Ma allora esiste una programmazione in base alla situazione epidemiologica”. “Evviva”
Il documento ha la finalità così descritta:
…“L’emergenza sanitaria di questi ultimi anni ha determinato un aumento delle criticità per l’accesso alle prestazioni sia di ricovero che ambulatoriali con conseguente allungamento dei tempi di attesa che hanno reso necessario, da parte di Regione Lombardia, l’adozione di azioni mirate con deliberazioni ad hoc, per lo stanziamento di risorse economiche aggiuntive, piuttosto che la promozione di sperimentazioni di nuovi modelli organizzativi, per favorire un graduale recupero delle prestazioni perse ed un riallineamento agli obiettivi di rispetto dei tempi di attesa previsti dalla normativa.”
Lo “story telling”
…“Regione Lombardia attraverso l’approvazione della Legge Regionale del 14 dicembre 2021 n. 22, di modifica alla Legge Regionale n. 33 del 30 dicembre 2009, ha previsto importanti interventi di miglioramento e rafforzamento del sistema sanitario e sociosanitario lombardo, con l’obiettivo di avvicinare il cittadino alle cure primarie e ai servizi socio assistenziali e permettergli di avere un collegamento diretto con la rete ospedaliera, in base alle sue necessità. Gli interventi programmati prevedono la creazione di strutture e presidi territoriali, il rafforzamento dell’assistenza domiciliare, lo sviluppo della telemedicina e una più efficace integrazione con tutti i servizi socio-sanitari. Il potenziamento dei servizi territoriali passerà attraverso la realizzazione di nuove strutture più vicine al cittadino (i.e. Case e Ospedali di Comunità) e di strumenti operativi a supporto dell’integrazione della rete (i.e. Centrali Operative Territoriali). Queste strutture verranno attivate progressivamente entro il 2024 e saranno gestite a livello dei distretti sociosanitari delle ASST.”
La re-invenzione del Distretto
“Il Distretto è l’articolazione organizzativa-funzionale dell’ASST sul territorio, disciplinata dalla L.R. 33/2009, così come modificata dalla L.R. 22/2021.
I Distretti costituiscono il punto di coordinamento funzionale ed organizzativo della rete dei servizi sociosanitari e sanitari territoriali e sono centri di riferimento per l’accesso ai i servizi dell’ASST. Sono inoltre deputati al perseguimento dell’integrazione tra le diverse strutture sanitarie, sociosanitarie, nonché dei servizi socioassistenziali in un’ottica di collaborazione con le istituzioni locali presenti sul territorio, in modo da assicurare una risposta coordinata e continua ai bisogni della popolazione, nonché di uniformità dei livelli di assistenza e di pluralità dell’offerta.”
Finalmente scopro e segnalo che a livello territoriale i cittadini, in teoria, hanno un punto di riferimento, un faro, nelle loro ricerche sicuri che questa cellula amministrativa sanitaria può dare la traccia nei tortuosi percorsi che ognuno deve fare dall’insorgenza della malattia alla guarigione.
Detta così, sembra che la Giunta Fontana “benemerita” abbia inventato il Distretto, le case di comunità ecc. In realtà nel 2015 aveva compiuto il delitto perfetto eliminando il Distretto stesso, che invece viveva quasi felicemente in tutte le altre Regioni e svolgendo il suo ruolo, anche perché istituito nel lontano 1978 dalla legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale. Ora dopo cinque anni di sperimentazione e con la pressione del Ministero, la Giunta ha risuscitato il Distretto. Si sa che è difficile nascere senza dolore, figurarsi rinascere per opera imposta. (Nel POAS FBF Sacco c’è solo un breve accenno della sua esistenza e funzione)
Ad ogni Municipio il suo Distretto (mai messo in opera)
A Milano la sala parto vide presenti la ATS, la Regione, il Comune di Milano e la rappresentanza dei nove municipi. A quest’ultimi fu data la lieta novella: ogni municipio avrà il suo distretto. Nove distretti per 1,3 milioni di abitanti dove questi saranno stretti, stretti rispetto alla dimensione ottimale degli altri creati in Regione (max 80.000).
La legge novella prevederebbe per ogni Distretto un’assemblea distrettuale in cui Comuni e ASST pubbliche possono confrontarsi e dibattere la programmazione socio-sanitaria anno per anno. Il Comune di Milano, non si capisce per quale motivo, assunse in toto questo compito, forse perché Sala (e Bertolè) considerò i Municipi immaturi e incapaci a sopportare tale onere.
Questi Distretti, a tutt’oggi risultano allo stato pre-larvale senza che siano stati formalmente istituiti e messi in opera. Forse in qualcuno sono stati nominati i Direttori. La popolazione assistita molto probabilmente non ne conosce l’esistenza e nessuno l’aveva informata, nemmeno i Municipi così prolifici nella comunicazione di sagre, feste e concerti.
E poi ci si chiede perché?
Ecco un esempio del senso del “Servizio Pubblico” perduto e forse una chiave per giustificare il disamore verso gli appuntamenti elettorali. Studiosi anglosassoni hanno da anni riflettuto sul valore determinato dal Servizio Pubblico sia per il fruitore diretto sia per la sua famiglia (o comunità).
Il Servizio dato dal privato non si preoccupa degli effetti pubblici della sua prestazione in quanto ha finalità commerciali. Gli stessi autori evidenziano che il valore viene aumentato quando c’è un processo di co-creazione, di partecipazione al servizio stesso.
La logica trionfante nelle politiche pubbliche delle nostre istituzioni è stata spesso il delegare ad una entità privata (anche no profit) l’erogazione del servizio magari suddiviso in una serie di prestazioni erogate da soggetti diversi. L’Ente pubblico scarica la responsabilità sul soggetto erogatore riservandosi eventualmente di controllare la qualità del servizio erogato (o come più spesso accade, dimenticandosene).
Eppure non è impossibile!
Il concetto di base della Casa di Comunità era proprio di proporre una sede unica territoriale nella quale il cittadino ritrovi l’orientamento e l’accompagnamento dei tecnici, ma anche il senso di appartenenza ad una comunità di cui valga la pena fidarsi ed affidarsi. Non è impossibile a farsi.
Gira un film che spiega agli increduli l’esperienza delle Case della Salute in Toscana. Ho visto anche documentari visivi illustranti il rapporto tra cittadini di Parma e le loro Case della Salute. Un rapporto di fiducia e di appartenenza. In quelle contrade il Distretto non è stato smantellato e, pur, con problemi coordina tutti i servizi a cominciare dalla Medicina Territoriale e l’attività dei Medici di base.
Analisi epidemiologica o di mercato?
Il documento dell’ATS inizia a elencare alcuni dati demografici: anche in questo caso riguardano solo tutta la città di Milano. Aumento della componente anziana della popolazione residente, calo della natalità, indice dipendenza anziani ecc.. Indicatori analoghi o quasi a quelli lombardi.
Analogie anche nella percentuale della popolazione avente malattie croniche (32%) divisi equamente tra chi ha una patologia e chi ne ha più di una. Frequenti tra tutte, le malattie cardiovascolari di cui sarebbe affetta il 18% della popolazione milanese. L’analisi epidemiologica finisce qui per fare spazio a quella “consumistica”.
Nel 2021 sono state erogate per i residenti dell’ATS di Milano quasi 52 milioni di prestazioni specialistiche con un consumo pro capite medio di circa 15 prestazioni. Di queste circa 20 milioni dai residenti in Milano e 8,3 milioni da quelli nel territorio dell’ASST FBF Sacco.
Nel 2022 si è tornati alla normalità di “produzione” del 2019? Il confronto evidenzia che nei due anni la ripartizione tra erogatori pubblici e privati è analoga circa il 50%, ma rispetto al 2019 il pubblico perde il 9% a favore del privato.
Grande ritardo nel recupero hanno tutte la categorie delle visite medico specialistiche: meno 18% complessivamente sia prime che quelle di controllo. Quasi 500.000 in meno (da 2,6 milioni a 2,1 milioni). Aumento delle Prestazioni di laboratorio (di solito senza tempi di attesa).
Lo strano fenomeno si riscontra invece per quelle prestazioni oggetto di lunghe attese: nel 2019 ne venivano erogate in tutta l’ATS circa 12,7 milioni nel 2022 circa il 18% in meno. Questo dato significa che i tempi di attesa sia nel pubblico sia nel privato si sono prolungate di un 18%.
Fuga obbligata verso il pagamento diretto
Il rapporto ipotizza tre cause: aumento delle prestazioni a pagamento diretto, mancata programmazione o carenza personale, diminuzione domanda degli ammalati cronici dovuta alla mortalità da Covid 19. Quali sono le visite maggiormente non recuperate? La visita oculistica segnala un mancato recupero del 40%, la chirurgica del 30% e l’ortopedica del 26%. Il ricorso dei pazienti per esami di laboratorio è aumentato del 9% verso l’erogatore privato ed è diminuito del 15% verso il pubblico.
Esplicita la quantificazione della fuga obbligata verso il pagamento diretto: “L’attività out of pocket (ndr pagante) ha raggiunto nel 2022 per le prestazioni più critiche per i tempi di attesa il 21% dei volumi erogati (mentre nel 2019 era il 16%): si tratta di un percentuale di certo inferiore al reale impatto dell’attività privata in quanto i volumi registrati nei flussi sono riferiti per il sistema pubblico alla sola libera professione intramuraria e per il sistema privato alle attività in solvenza erogate dai soli soggetti accreditati e a contratto. Ancora più rilevanti i dati che riguardano il solo settore privato: il 36% dell’attività complessiva e oltre la metà delle prime visite erogate è stata svolta in regime di solvenza (contro il 27% nel 2019)”.
L’attività rilevata in tutte le strutture pubbliche facenti capo alle ASST milanesi è ben inferiore a quella di 3 anni prima. Circa 17% con un calo considerevole nella radioterapia oncologica (-69%)
E neanche una spiegazione! Benedetta trasparenza!
Riporto testuale senza commento e senza mettere altro aceto sulla piaga:
"3.2.5 INFORMAZIONE E TRASPARENZA Tutte le ASST/IRCCS pubblici hanno comunicato di aver messo in campo azioni volte ad informare puntualmente gli utenti tramite i siti aziendali, le carte dei servizi, i CUP ed eventuali note informative riguardo i tempi di attesa nei diversi punti di prenotazione, con particolare attenzione alle prestazioni aggiuntive. Da una ricognizione sui siti si riscontra che tutte le aziende hanno una sezione dedicata ai tempi di attesa, ma che rispetto ai contenuti, non viene data corretta e/o piena attuazione al D.Lgs. n. 33 art. 41 che definisce, in materia di "Trasparenza del servizio sanitario nazionale", che "Gli enti, le aziende e le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni per conto del servizio sanitario sono tenuti ad indicare nel proprio sito in una apposita sezione denominata «Liste di attesa», i criteri di formazione delle liste di attesa, i tempi di attesa previsti e i tempi medi effettivi di attesa per ciascuna tipologia di prestazione erogata”. Le informazioni pubblicate risultano quindi spesso incomplete, non aggiornate con continuità e in alcuni casi rimandano per la consultazione al sito regionale "PRENOTA ON LINE", dove è presente la sola funzione "consulta disponibilità".
Un piano territoriale
Alla ricerca di qualche informazione maggiore, riprendo e consulto un’altra fonte: il “Piano territoriale per il governo dell’attività ambulatoriale e dei tempi di attesa”(ATS della Città metropolitana di Milano PT 2022 del 30/11/2022).
Mi son detto: “Ma allora esiste una programmazione in base alla situazione epidemiologica”. “Evviva”
Il documento ha la finalità così descritta:
…“L’emergenza sanitaria di questi ultimi anni ha determinato un aumento delle criticità per l’accesso alle prestazioni sia di ricovero che ambulatoriali con conseguente allungamento dei tempi di attesa che hanno reso necessario, da parte di Regione Lombardia, l’adozione di azioni mirate con deliberazioni ad hoc, per lo stanziamento di risorse economiche aggiuntive, piuttosto che la promozione di sperimentazioni di nuovi modelli organizzativi, per favorire un graduale recupero delle prestazioni perse ed un riallineamento agli obiettivi di rispetto dei tempi di attesa previsti dalla normativa.”
Lo “story telling”
…“Regione Lombardia attraverso l’approvazione della Legge Regionale del 14 dicembre 2021 n. 22, di modifica alla Legge Regionale n. 33 del 30 dicembre 2009, ha previsto importanti interventi di miglioramento e rafforzamento del sistema sanitario e sociosanitario lombardo, con l’obiettivo di avvicinare il cittadino alle cure primarie e ai servizi socio assistenziali e permettergli di avere un collegamento diretto con la rete ospedaliera, in base alle sue necessità. Gli interventi programmati prevedono la creazione di strutture e presidi territoriali, il rafforzamento dell’assistenza domiciliare, lo sviluppo della telemedicina e una più efficace integrazione con tutti i servizi socio-sanitari. Il potenziamento dei servizi territoriali passerà attraverso la realizzazione di nuove strutture più vicine al cittadino (i.e. Case e Ospedali di Comunità) e di strumenti operativi a supporto dell’integrazione della rete (i.e. Centrali Operative Territoriali). Queste strutture verranno attivate progressivamente entro il 2024 e saranno gestite a livello dei distretti sociosanitari delle ASST.”
La re-invenzione del Distretto
“Il Distretto è l’articolazione organizzativa-funzionale dell’ASST sul territorio, disciplinata dalla L.R. 33/2009, così come modificata dalla L.R. 22/2021.
I Distretti costituiscono il punto di coordinamento funzionale ed organizzativo della rete dei servizi sociosanitari e sanitari territoriali e sono centri di riferimento per l’accesso ai i servizi dell’ASST. Sono inoltre deputati al perseguimento dell’integrazione tra le diverse strutture sanitarie, sociosanitarie, nonché dei servizi socioassistenziali in un’ottica di collaborazione con le istituzioni locali presenti sul territorio, in modo da assicurare una risposta coordinata e continua ai bisogni della popolazione, nonché di uniformità dei livelli di assistenza e di pluralità dell’offerta.”
Finalmente scopro e segnalo che a livello territoriale i cittadini, in teoria, hanno un punto di riferimento, un faro, nelle loro ricerche sicuri che questa cellula amministrativa sanitaria può dare la traccia nei tortuosi percorsi che ognuno deve fare dall’insorgenza della malattia alla guarigione.
Detta così, sembra che la Giunta Fontana “benemerita” abbia inventato il Distretto, le case di comunità ecc. In realtà nel 2015 aveva compiuto il delitto perfetto eliminando il Distretto stesso, che invece viveva quasi felicemente in tutte le altre Regioni e svolgendo il suo ruolo, anche perché istituito nel lontano 1978 dalla legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale. Ora dopo cinque anni di sperimentazione e con la pressione del Ministero, la Giunta ha risuscitato il Distretto. Si sa che è difficile nascere senza dolore, figurarsi rinascere per opera imposta. (Nel POAS FBF Sacco c’è solo un breve accenno della sua esistenza e funzione)
Ad ogni Municipio il suo Distretto (mai messo in opera)
A Milano la sala parto vide presenti la ATS, la Regione, il Comune di Milano e la rappresentanza dei nove municipi. A quest’ultimi fu data la lieta novella: ogni municipio avrà il suo distretto. Nove distretti per 1,3 milioni di abitanti dove questi saranno stretti, stretti rispetto alla dimensione ottimale degli altri creati in Regione (max 80.000).
La legge novella prevederebbe per ogni Distretto un’assemblea distrettuale in cui Comuni e ASST pubbliche possono confrontarsi e dibattere la programmazione socio-sanitaria anno per anno. Il Comune di Milano, non si capisce per quale motivo, assunse in toto questo compito, forse perché Sala (e Bertolè) considerò i Municipi immaturi e incapaci a sopportare tale onere.
Questi Distretti, a tutt’oggi risultano allo stato pre-larvale senza che siano stati formalmente istituiti e messi in opera. Forse in qualcuno sono stati nominati i Direttori. La popolazione assistita molto probabilmente non ne conosce l’esistenza e nessuno l’aveva informata, nemmeno i Municipi così prolifici nella comunicazione di sagre, feste e concerti.
E poi ci si chiede perché?
Ecco un esempio del senso del “Servizio Pubblico” perduto e forse una chiave per giustificare il disamore verso gli appuntamenti elettorali. Studiosi anglosassoni hanno da anni riflettuto sul valore determinato dal Servizio Pubblico sia per il fruitore diretto sia per la sua famiglia (o comunità).
Il Servizio dato dal privato non si preoccupa degli effetti pubblici della sua prestazione in quanto ha finalità commerciali. Gli stessi autori evidenziano che il valore viene aumentato quando c’è un processo di co-creazione, di partecipazione al servizio stesso.
La logica trionfante nelle politiche pubbliche delle nostre istituzioni è stata spesso il delegare ad una entità privata (anche no profit) l’erogazione del servizio magari suddiviso in una serie di prestazioni erogate da soggetti diversi. L’Ente pubblico scarica la responsabilità sul soggetto erogatore riservandosi eventualmente di controllare la qualità del servizio erogato (o come più spesso accade, dimenticandosene).
Eppure non è impossibile!
Il concetto di base della Casa di Comunità era proprio di proporre una sede unica territoriale nella quale il cittadino ritrovi l’orientamento e l’accompagnamento dei tecnici, ma anche il senso di appartenenza ad una comunità di cui valga la pena fidarsi ed affidarsi. Non è impossibile a farsi.
Gira un film che spiega agli increduli l’esperienza delle Case della Salute in Toscana. Ho visto anche documentari visivi illustranti il rapporto tra cittadini di Parma e le loro Case della Salute. Un rapporto di fiducia e di appartenenza. In quelle contrade il Distretto non è stato smantellato e, pur, con problemi coordina tutti i servizi a cominciare dalla Medicina Territoriale e l’attività dei Medici di base.
Analisi epidemiologica o di mercato?
Il documento dell’ATS inizia a elencare alcuni dati demografici: anche in questo caso riguardano solo tutta la città di Milano. Aumento della componente anziana della popolazione residente, calo della natalità, indice dipendenza anziani ecc.. Indicatori analoghi o quasi a quelli lombardi.
Analogie anche nella percentuale della popolazione avente malattie croniche (32%) divisi equamente tra chi ha una patologia e chi ne ha più di una. Frequenti tra tutte, le malattie cardiovascolari di cui sarebbe affetta il 18% della popolazione milanese. L’analisi epidemiologica finisce qui per fare spazio a quella “consumistica”.
Nel 2021 sono state erogate per i residenti dell’ATS di Milano quasi 52 milioni di prestazioni specialistiche con un consumo pro capite medio di circa 15 prestazioni. Di queste circa 20 milioni dai residenti in Milano e 8,3 milioni da quelli nel territorio dell’ASST FBF Sacco.
Nel 2022 si è tornati alla normalità di “produzione” del 2019? Il confronto evidenzia che nei due anni la ripartizione tra erogatori pubblici e privati è analoga circa il 50%, ma rispetto al 2019 il pubblico perde il 9% a favore del privato.
Grande ritardo nel recupero hanno tutte la categorie delle visite medico specialistiche: meno 18% complessivamente sia prime che quelle di controllo. Quasi 500.000 in meno (da 2,6 milioni a 2,1 milioni). Aumento delle Prestazioni di laboratorio (di solito senza tempi di attesa).
Lo strano fenomeno si riscontra invece per quelle prestazioni oggetto di lunghe attese: nel 2019 ne venivano erogate in tutta l’ATS circa 12,7 milioni nel 2022 circa il 18% in meno. Questo dato significa che i tempi di attesa sia nel pubblico sia nel privato si sono prolungate di un 18%.
Fuga obbligata verso il pagamento diretto
Il rapporto ipotizza tre cause: aumento delle prestazioni a pagamento diretto, mancata programmazione o carenza personale, diminuzione domanda degli ammalati cronici dovuta alla mortalità da Covid 19. Quali sono le visite maggiormente non recuperate? La visita oculistica segnala un mancato recupero del 40%, la chirurgica del 30% e l’ortopedica del 26%. Il ricorso dei pazienti per esami di laboratorio è aumentato del 9% verso l’erogatore privato ed è diminuito del 15% verso il pubblico.
Esplicita la quantificazione della fuga obbligata verso il pagamento diretto: “L’attività out of pocket (ndr pagante) ha raggiunto nel 2022 per le prestazioni più critiche per i tempi di attesa il 21% dei volumi erogati (mentre nel 2019 era il 16%): si tratta di un percentuale di certo inferiore al reale impatto dell’attività privata in quanto i volumi registrati nei flussi sono riferiti per il sistema pubblico alla sola libera professione intramuraria e per il sistema privato alle attività in solvenza erogate dai soli soggetti accreditati e a contratto. Ancora più rilevanti i dati che riguardano il solo settore privato: il 36% dell’attività complessiva e oltre la metà delle prime visite erogate è stata svolta in regime di solvenza (contro il 27% nel 2019)”.
L’attività rilevata in tutte le strutture pubbliche facenti capo alle ASST milanesi è ben inferiore a quella di 3 anni prima. Circa 17% con un calo considerevole nella radioterapia oncologica (-69%)
E neanche una spiegazione! Benedetta trasparenza!
Riporto testuale senza commento e senza mettere altro aceto sulla piaga:
"3.2.5 INFORMAZIONE E TRASPARENZA Tutte le ASST/IRCCS pubblici hanno comunicato di aver messo in campo azioni volte ad informare puntualmente gli utenti tramite i siti aziendali, le carte dei servizi, i CUP ed eventuali note informative riguardo i tempi di attesa nei diversi punti di prenotazione, con particolare attenzione alle prestazioni aggiuntive. Da una ricognizione sui siti si riscontra che tutte le aziende hanno una sezione dedicata ai tempi di attesa, ma che rispetto ai contenuti, non viene data corretta e/o piena attuazione al D.Lgs. n. 33 art. 41 che definisce, in materia di "Trasparenza del servizio sanitario nazionale", che "Gli enti, le aziende e le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni per conto del servizio sanitario sono tenuti ad indicare nel proprio sito in una apposita sezione denominata «Liste di attesa», i criteri di formazione delle liste di attesa, i tempi di attesa previsti e i tempi medi effettivi di attesa per ciascuna tipologia di prestazione erogata”. Le informazioni pubblicate risultano quindi spesso incomplete, non aggiornate con continuità e in alcuni casi rimandano per la consultazione al sito regionale "PRENOTA ON LINE", dove è presente la sola funzione "consulta disponibilità".
Tags:
